THÔNG TIN THUỐC - CẢNH GIÁC DƯỢC
PHÂN LOẠI AWARE: Ý NGHĨA VÀ ÁP DỤNG TRONG PHÂN TÍCH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

AWaRe viết tắt bởi 3 từ: Access (tiếp cận), Watch (giám sát), Reserve (dự trữ) là công cụ đã được tổ chức Y tế thế giới (WHO) phát động vào tháng 6/2019 trong một chiến dịch toàn cầu kêu gọi tất cả các nước trên thế giới sử dụng để phân tích về sử dụng kháng sinh theo cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh hợp lý, tránh lạm dụng các kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thật sự cần thiết, công cụ này vừa giúp ngăn chặn tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng, vừa hạn chế chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

    Công cụ AWaRe được phát triển từ “Danh mục thuốc thiết yếu” của WHO để kiềm chế tình hình kháng thuốc gia tăng và giúp sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả hơn. Trong bài viết dưới đây chúng tôi muốn đề cập chi tiết về cách phân loại AWaRe của WHO, ý nghĩa của cách phân loại này và đặc biệt có thể sử dụng phân loại AWaRe để biểu diễn xu hướng, mức độ tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện, từ đó giúp Ban quản lý kháng sinh tại Bệnh viện có chiến lược phù hợp.
1.  Phân loại AWaRe
    “AWaRe” phân loại các kháng sinh thành các nhóm: Nhóm tiếp cận (Access); nhóm giám sát (Watch) và nhóm dự trữ (Reserve):

    Nhóm tiếp cận (Access) – là kháng sinh thuộc nhóm được lựa chọn ưu tiên (hoặc thay thế) để điều trị theo kinh nghiệm các hội chứng nhiễm trùng thông thường dựa trên đánh giá có hệ thống các bằng chứng có sẵn, an toàn và không làm nặng thêm tình trạng kháng thuốc. Tất cả các kháng sinh thuộc nhóm Access là một phần của danh sách thuốc thiết yếu (EML), có nghĩa là các kháng sinh này nên có sẵn rộng rãi trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh và vẫn phải nỗ lực để đảm bảo sử dụng phù hợp. Nhiều kháng sinh nhóm penicillin thuộc về nhóm này.
Bảng 1: Danh sách các kháng sinh thuộc nhóm Access
A – ACCESS (NHÓM TIẾP CẬN)
Amikacin Penamecillin
Amoxicillin Phenoxymethylpenicillin
Amoxicillin + Clavulanic Acid Pivampicillin
Ampicillin Pivmecillinam
Ampicillin + Sulbactam Procaine Benzylpenicillin
Azidocillin Propicillin
Bacampicillin Secnidazole
Benzathine Benzylpenicillin Spectinomycin
Benzylpenicillin Sulbactam
Brodimoprim Sulfadiazine
Capreomycin Sulfadiazine + Tetroxoprim
Cefacetrile Sulfadiazine + Trimethoprim
Cefadroxil Sulfadimethoxine
Cefalexin Sulfadimidine + Trimethoprim
Cefaloridine Sulfafurazole
Cefalotin Sulfaisodimidine
Cefapirin Sulfalene
Cefatrizine Sulfamazone
Cefazedone Sulfamerazine
Cefazolin Sulfamerazine + Trimethoprim
Cefradine Sulfamethizole
Cefroxadine Sulfamethizole + Trimethoprim
Ceftezole Sulfamethoxazole
Chloramphenicol Sulfamethoxazole + Trimethoprim
Clindamycin Sulfamethoxypyridazine
Clometocillin Sulfametomidine
Cloxacillin Sulfametoxydiazine
Dicloxacillin Sulfametrole + Trimethoprim
Doxycycline Sulfamoxole
Epicillin Sulfamoxole + Trimethoprim
Flucloxacillin Sulfanilamide
Furazidin Sulfaperin
Gentamicin Sulfaphenazole
Hetacillin Sulfapyridine
Mecillinam Sulfathiazole
Metampicillin Sulfathiourea
Meticillin Sultamicillin
Metronidazole Talampicillin
Nafcillin Tetracycline
Nifurtoinol Thiamphenicol
Nitrofurantoin Tinidazole (Injection)
Ornidazole (Injection) Tinidazole (Oral)
Ornidazole (Oral) Trimethoprim
Oxacillin  
    Nhóm giám sát (Watch) – là kháng sinh có nguy cơ cao tác động tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc. Một số kháng sinh nhóm Watch cũng được đưa vào danh sách thuốc thiết yếu vì chúng là lựa chọn hiệu quả nhất cho một số các hội chứng lâm sàng được xác định rõ, nhưng việc sử dụng chúng phải được theo dõi chặt chẽ và chỉ định hạn chế.
Bảng 2: Danh sách các kháng sinh thuộc nhóm Watch
W – WATCH (NHÓM GIÁM SÁT)
Arbekacin Kanamycin (Oral)
Aspoxicillin Lascufloxacin
Azithromycin Latamoxef
Azlocillin Levofloxacin
Bekanamycin Levonadifloxacin
Biapenem Lincomycin
Carbenicillin Lomefloxacin
Carindacillin Loracarbef
Cefaclor Lymecycline
Cefamandole Meropenem
Cefbuperazone Metacycline
Cefcapene Mezlocillin
Cefdinir Micronomicin
Cefditoren Midecamycin
Cefepime Minocycline (Oral)
Cefetamet Miocamycin
Cefixime Moxifloxacin
Cefmenoxime Nemonoxacin
Cefmetazole Neomycin (Injection)
Cefminox Neomycin (Oral)
Cefodizime Netilmicin
Cefonicid Norfloxacin
Cefoperazone Ofloxacin
Ceforanide Oleandomycin
Cefoselis Oxolinic Acid
Cefotaxime Oxytetracycline
Cefotetan Panipenem
Cefotiam Pazufloxacin
Cefoxitin Pefloxacin
Cefozopran Penimepicycline
Cefpiramide Pheneticillin
Cefpirome Pipemidic Acid
Cefpodoxime Piperacillin
Cefprozil Piperacillin + Tazobactam
Cefsulodin Piromidic Acid
Ceftazidime Pristinamycin
Cefteram Prulifloxacin
Ceftibuten Ribostamycin
Ceftizoxime Rifabutin
Ceftriaxone Rifampicin
Cefuroxime Rifamycin (Injection)
Chlortetracycline Rifamycin (Oral)
Cinoxacin Rifaximin
Ciprofloxacin Rokitamycin
Clarithromycin Rolitetracycline
Clofoctol Rosoxacin
Clomocycline Roxithromycin
Delafloxacin Rufloxacin
Demeclocycline Sarecycline
Dibekacin Sisomicin
Dirithromycin Sitafloxacin
Doripenem Solithromycin
Enoxacin Sparfloxacin
Ertapenem Spiramycin
Erythromycin Streptoduocin
Fidaxomicin Streptomycin (Injection)
Fleroxacin Streptomycin (Oral)
Flomoxef Sulbenicillin
Flumequine Tazobactam
Flurithromycin Tebipenem
Fosfomycin (Oral) Teicoplanin
Fusidic Acid Telithromycin
Garenoxacin Temafloxacin
Gatifloxacin Temocillin
Gemifloxacin Ticarcillin
Grepafloxacin Tobramycin
Imipenem + Cilastatin Tosufloxacin
Isepamicin Troleandomycin
Josamycin Trovafloxacin
Kanamycin Vancomycin
Kanamycin (Injection)  
 
    Nhóm dự trữ (Reserve) – là kháng sinh cho những chọn lựa cuối cùng, có hoạt tính chống lại vi khuẩn kháng đa kháng (MDR) hoặc kháng rộng (XDR), đại diện cho một nguồn lực có giá trị và không thể làm mới thêm được, nên được sử dụng một cách tiết kiệm nhất có thể. Một số loại kháng sinh mới (ví dụ: ceftazidim/avibactam….) sẽ thuộc nhóm này, nhưng cũng có một số loại kháng sinh cũ hơn cũng nằm trong nhóm này (ví dụ: polymyxin, fosfomycin…).
Bảng 3: Danh sách các kháng sinh thuộc nhóm Reserve
R – RESERVE (NHÓM DỰ TRỮ)
Aztreonam Iclaprim
Carumonam Imipenem + Cilastatin + Relebactam
Cefiderocol Lefamulin
Ceftaroline Linezolid
Ceftazidime + Avibactam Meropenem + Vaborbactam
Ceftobiprole Minocycline (Injection)
Ceftolozane + Tazobactam Omadacycline
Colistin (Injection) Oritavancin
Colistin (Oral) Plazomicin
Dalbavancin Polymyxin B (Injection)
Dalfopristin + Quinupristin Polymyxin B (Oral)
Daptomycin Tedizolid
Eravacycline Telavancin
Faropenem Tigecycline
Fosfomycin (Injection)  
 
    Nhóm kháng sinh không được khuyến khích sử dụng - loại thứ tư này chủ yếu bao gồm các kháng sinh kết hợp, loại này đã có trong bản cập nhật thuốc thiết yếu năm 2019. Một số loại kháng sinh được kết hợp với liều cố định nhất định, không có bất kỳ chỉ định hợp lý nào trong điều trị bệnh truyền nhiễm ở người và có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc và an toàn cho bệnh nhân.
    Nhóm khác (Others): Bao gồm các kháng sinh không được phân loại bởi WHO EML nhưng vẫn đang sử dụng phổ biến tại Việt Nam (ví dụ như Cefoperazon/sulbactam; amoxicilin/sulbactam…)
 
2.  Ý nghĩa của cách phân loại AWaRe
    “AWaRe” phân loại kháng sinh thành ba nhóm và chỉ định loại kháng sinh nào được sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng phổ biến, loại kháng sinh nào được sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng nhất, loại nào nên có sẵn trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và loại nào phải được sử dụng một cách tiết kiệm hoặc dự trữ và chỉ được sử dụng như là một phương sách cuối cùng. Để tra cứu từng kháng sinh theo phân loại chỉ định là lựa chọn ưu tiên hoặc thay thế có thể vào link sau của WHO: https://list.essentialmeds.org/
    Phân loại AWaRe nhằm mục đích để tăng tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh toàn cầu trong nhóm Access và giảm sử dụng kháng sinh có nguy cơ kháng thuốc cao nhất từ các nhóm Watch và Reserve. WHO kêu gọi các nước triển khai áp dụng AWaRe, đây là một công cụ thiết thực và mang lại giá trị khi làm việc này.

3.  Áp dụng hệ thống phân loại AWaRe trong phân tích tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện
    Cùng với các cách phân loại đã được sử dụng trước đây trong phân tích tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện như phân loại theo nhóm dược lý kháng sinh (penicillin, macrolid, fluoroquinolon….) hay phân loại nhóm kháng sinh ưu tiên theo quyết định 5631/BYT (nhóm 1, nhóm 2, nhóm không ưu tiên), thì phân loại theo hệ thống AWaRe là công cụ đơn giản, phù hợp cho hoạt động phân tích thực trạng, định hướng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại mỗi bệnh viện, từ đó giúp ban quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện có thể đưa ra các chiến lược, nhiệm vụ sử dụng kháng sinh được an toàn, hợp lý hơn.
Sau khi phân loại các hoạt chất theo hệ thống AWaRe, bệnh viện đánh giá tiêu thụ kháng sinh có thể theo các tiêu chí minh hoạt dưới đây:
- Xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo năm

Hình 1: Xu hướng tiêu thụ kháng sinh theo năm với phân loại AWaRe[6]
 - Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên toàn Bệnh viện được phân tích theo từng giai đoạn

Hình 2: Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên toàn Bệnh viện theo phân loại AWaRe[6]
- Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại các khoa, phòng lâm sàng.
Bảng 4: Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại các khoa, phòng lâm sàng
Tên khoa Mức tiêu thụ (DDD/100 ngày điều trị)
“Tiếp cận” “Giám sát” “Dự trữ” Khác Tổng
Hồi sức tích cực 25,39 90,40 16,09 2,58 134,46
Hô hấp 29,07 95,52 0,73 5,12 130,44
Gây mê hồi sức 25,93 59,70 2,26 12,73 100,61
Ngoại 15,00 55,19 1,91 16,57 88,68
Da liễu 6,34 58,10 9,09 1,32 74,85
Tiêu hóa 9,53 56,01 0,09 1,89 67,51
 

Mức độ tiêu thụ kháng sinh theo các nhóm kháng sinh, phân nhóm và hoạt chất
\
Hình 3: Mức độ tiêu thụ kháng sinh theo các nhóm kháng sinh[5]
 
Sau khi có kết quả phân tích mức độ và cơ cấu tiêu thụ kháng sinh, Ban quản lý sử dụng kháng sinh tại mỗi bệnh viện sẽ từng bước đưa ra các nhiệm vụ nhằm tăng tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh trong nhóm Access lên 60 % theo khuyến cáo của WHO và kiềm chế tình hình kháng thuốc bằng cách bảo lưu việc sử dụng một số loại kháng sinh cho các bệnh nhiễm trùng khó điều trị.
 
DS Tuấn
 
Top